Huissen TV

Informatie over Nederland. Selecteer de onderwerpen waarover u meer wilt weten over Huissen

Twee jaar bij de ongevallencommissie in de gezondheidsdienst

Het feit dat de gezondheidsdiensten een eigen ‘ongevallencommissie’ nodig hadden, stuitte op weerstand toen het idee werd gelanceerd. De Noorse onderzoekscommissie werkt al twee jaar in gezondheids- en zorgdiensten. De ervaring tot nu toe is dat ongelukkige gebeurtenissen vaak het gevolg zijn van gebrekkige communicatie en interactie.

Ernstige bijwerkingen zijn altijd een niet-gezondheidszorgprobleem geweest. Fouten en ongelukken werden beledigd en tot zwijgen gebracht. Impliciete gezondheidswerkers moesten leven met schuldgevoelens zonder steun of hulp van leeftijdsgenoten om van het incident te leren (1). Sinds het einde van de jaren negentig is de kans op fouten die inherent zijn aan alle medische activiteiten toegenomen. Dit betekent dat ongevallen niet worden verborgen, integendeel, worden gemarkeerd en onderzocht om te leren en de kwaliteit te verbeteren. Op deze manier kunnen patiënten, familieleden en zorgprofessionals na gebeurtenissen de nodige ondersteuning krijgen (2). Het melden van gevallen die de goede kwaliteit bedreigen, is echter nog steeds omslachtig, het blijft jammer om betrokken te zijn bij letselincidenten bij patiënten en gezondheidswerkers blijven het gebrek aan steun van collega’s en management als stressvol beschrijven (3) De cultuurverandering kost tijd.

Het werk van de onderzoekscommissie

Voorafgaand aan de oprichting van de Noorse onderzoekscommissie voor gezondheidsdiensten in 2019, stuitte het idee van een onafhankelijke onderzoekscommissie voor de gezondheidsdienst op aanzienlijke tegenstand van de dienst zelf (4). Een argument was dat Noorwegen al werk van goede kwaliteit had. De ervaring van de commissie is echter dat veel systemen niet optimaal functioneren en niet altijd goed communiceren met elkaar en met verantwoordelijke gezondheidswerkers.

De missie van de commissie is om bij te dragen aan het leren na ernstige bijwerkingen. Je moet individuele gebeurtenissen in een objectief kader plaatsen, gebeurtenissen in context zien en de onderliggende structuren analyseren die ernstige ongewenste voorvallen kunnen veroorzaken of beschermen (4). Het onderzoeksproces hangt in grote mate af van de deelname van patiënten/gebruikers, familieleden, werknemers en managers van de gezondheidsdienst, evenals van competentieomgevingen, professionele organisaties en bestuursorganen en -instanties.

De commissie beoordeelt alle meldingen van ernstige ongevallen aan de Noorse Gezondheidsraad en kan ook op eigen initiatief zaken onderzoeken. Het doel is om verantwoordelijke actoren buiten het relevante evenemententerrein te activeren en professionele interesse, professionele discussies en uitwisseling van ervaringen te stimuleren. De aanbevelingen van de Commissie en de Leernota zijn opgesteld in samenwerking met de gezondheidsdienst zelf, gebruikers en verantwoordelijke autoriteiten, zodat de bijdrage van de Commissie een rol speelt in een ander kwaliteitswerkend team. Een van de grootste uitdagingen is hoe individuele ernstige incidenten of waarschuwingen voor ernstige bedreigingen voor de kwaliteit van de gezondheidszorg moeten worden beschreven en geprojecteerd op degenen die de competentie, het gezag en de autoriteit hebben om de noodzakelijke veranderingen aan te brengen.

Desintegratie en dwaas denken

Tot dusver heeft de commissie 1.461 gezondheidscheckberichten beoordeeld en 169 eigen berichten ontvangen. Zes uitgebreide rapporten werden aangevuld met advies aan de professionele gemeenschap en autoriteiten. Geestelijke gezondheidszorg en suïcidediensten lijken oververtegenwoordigd in meldingen van ernstige incidenten. Veel ernstige ongevallen treffen patiënten met een bijzonder moeilijk startpunt, zoals chronische psychische aandoeningen, ontwikkelingsstoornissen, niet-gediagnosticeerde disfunctie of buitenlandse culturele achtergronden.

READ  Onderzoeks- en ontwikkelingsadviseur / senior adviseur

In deze gevallen zien we dat het geen zin heeft om naar één verdachte te zoeken. De oorzaken van bijwerkingen zijn talrijk en complex. Gevallen weerspiegelen de complexiteit van de geneeskunde – de moderne geneeskunde is effectief, complex en gevaarlijk. Veel patiënten hebben last van complexe, chronische aandoeningen die hoge eisen stellen aan degenen die hulp willen. Een van de vaak voorkomende redenen waarom er iets misgaat, is het wegvallen van de verantwoordelijkheid of het gebrek aan interactie en communicatie tussen gezondheidswerkers en verschillende niveaus van de gezondheidsdienst. Belangrijke informatie van familieleden wordt onderweg niet vastgelegd of verloren, en samen met het gebrek aan informatie-uitwisseling tussen eerste- en tweedelijnsdiensten, leidt dit tot een slechte prognose en vertraagde behandeling. Inadequate interactie leidt ook tot onnodige, arbeidsintensieve behandeling in die ernstige gevallen die niet op tijd worden ontdekt. Dit zijn fouten in het systeem die te maken hebben met cultuur en attitudes.

Wanneer service wordt afgemeten aan financiële limieten en rode cijfers, kunnen kwaliteit en patiëntveiligheid gemakkelijk worden opgeofferd

Andere voorbeelden van systeemfouten zijn waarschuwingen van werknemers over ongepaste routines, ongepaste omstandigheden voor patiënten of een te smal kader voor werk dat na verloop van tijd niet wordt aangepakt. En wanneer het management de kritiek van gezondheidswerkers negeert, treedt “thuisblindheid” of morele uitputting op, dat wil zeggen, de geleidelijke acceptatie van onaanvaardbare omstandigheden. De gevolgen zijn meestal groter voor kwetsbare groepen patiënten zonder gezonde familieleden.

Een goede samenwerking is de verantwoordelijkheid van het management

Dus waarom krijgt gebrek aan interactie en gebrek aan communicatie niet meer aandacht, ook al geldt dit tussen afdelingen in dezelfde organisatie? Onze indruk is dat kwalitatief werk en toezicht vaak beperkt blijft tot het kijken naar een bepaalde afdeling en vakgebied. Er kan veel leren verloren gaan als je niet naar de hele patiëntreis kijkt, maar ook tussen de acteurs. Samenwerkingshervorming had de juiste redenen en grote ambities, maar leidde tot op zekere hoogte tot betere en veiligere gezondheidsdiensten. Het resultaat van eenzaam denken is dat er zelfs in een klein land als Noorwegen aanzienlijke regionale verschillen zijn in de kwaliteit en omvang van de gezondheidsdiensten. Zo kwamen in één commissierapport significante regionale verschillen aan het licht in de behandeling van verwijzingen naar de kinder- en jeugdpsychiatrie (5, pp. 27-31). Te veel of te weinig doen is ook een kwaliteitsprobleem.

READ  complottheorieën

Het is een bestuurlijke verantwoordelijkheid om te zorgen voor goede systemen, zeker rond patiënten met complexe aandoeningen (6). Een goede interactie is daar een belangrijk onderdeel van. Het is ook de verantwoordelijkheid van het management om waarschuwingen correct af te handelen, zonder de reputatie in gevaar te brengen. Wanneer een dienst wordt afgemeten aan financiële limieten en rode cijfers, kunnen kwaliteit en patiëntveiligheid gemakkelijk worden opgeofferd. Als het mis gaat, is het gemakkelijk om de betrokkenen als laatste aan te wijzen, terwijl het falen van het systeem in het ongewisse blijft.